Пріоритетні питання діабетології в Україні на сучасному етапі та шляхи їх вирішення
Тронько М.Д.
За визначенням Всесвітньої Організації Охорони Здоров’я цукровий діабет (ЦД) відноситься до глобальних медико-соціальних проблем. Тому вирішення проблем, пов’язаних із ЦД відноситься до першочергових завдань національних систем охорони здоров’я. Це обумовлено не лише прогресуючим зростанням кількості хворих на ЦД, а й з надзвичайно високим ризиком розвитку його ускладнень, які призводять до втрати працездатності, інвалідізації та смертності цієї категорії хворих.
Рівень захворюваності на ЦД постійно зростає і за даними IDF 7 Edition (2015) складає в 2015 році 415 млн. До 2040 р кількість хворих на ЦД складе 642млн. Поширеність ЦД, а також його наслідки у вигляді ускладнень і асоційованих хвороб становлять найбільший виклик світовій охороні здоров'я, переважно це пов'язано на думку Міжнародної Діабетичної Федерації (IDF) з фактом, що близько 46% пацієнтів не підозрюють про своє захворюванні.
Згідно даних МОЗ (2014) в Україні офіційно зареєстровано 1 млн 197 тис хворих на ЦД, що складає 2,79%. 90% з них – це хворі на ЦД 2 типу ( 1 млн 110 тис). Майже 100 тис хворих страждають на ЦД 1 типу, з них дітей віком до 18 років – близько 8 тис. ЦД призводить до збільшення частоти мікро- та макросудинних ускладнень, основними з яких є діабетична нефропатія і ретинопатія та серцево-судинна патологія. За даними офіційної статистики МОЗ України (2014) число госпіталізацій у зв'язку з інфарктом міокарда у дорослих осіб (у віці 20 років і старше) з встановленим діагнозом діабету було в 1,8 рази більше, ніж у осіб без діабету. На діабетичну ретинопатію страждають 178 945 пацієнтів, 80 582 осіб з діабетичної нирковою недостатністю, в т.ч. отримують хронічний діаліз. У хворих на ЦД протягом 2013 року проведено 13283 нетравматичних ампутацій нижніх кінцівок.
Протягом 40 років, з того часу як була доведена аутоімунна природа захворювання, тривають дослідження щодо вдосконалення методів прогнозування та розроблення ефективних та безпечних методів профілактики СД 1-го типу. Актуальною залишається модель патогенезу СД1 Джорджа Ейзенбарса, суть якої полягає в наступному: у людини, яка народилася з генетичною схильністю, при зустрічі з провокуючим фактором навколишнього середовища виникають імунологічні порушення в бета-клітинах - інсуліт, що виявляється появою аутореактівних Т-клітин і аутоантитіл, з поступовим руйнуванням бета-клітин, зниженням інсулінової секреції і розвитком СД1, коли вже гинуть 90% бета-клітин. Таким чином, оцінка ризику розвитку СД1 на основі моніторингу імунологічних маркерів є першим етапом у створенні і розробці профілактичних програм, спрямованих на відстрочку або запобігання розвитку захворювання, найбільш відомі серед яких програми: TEDDY, BABY DIET, ENDIT.
При СД1 типу руйнування бета-клітин має аутоімунну природу, коли аутоантигени острівцевих клітин розпізнаються аутоантитілами і аутореактивными ефекторними Т-лімфоцитами, і зачіпає обидві ланки імунної системи - і гуморальну і клітинну відповідь, а також супроводжується порушенням регуляції балансу Т-хелперів 1-го типу (Thl) і Т-хелперів 2-го типу (Th2) за типом взаємовідносин контррегуляціі, що знайшло своє відображення в копенгагенській моделі деструкці бета-клітинb. Активність Thl переважає, тому прозапальні цитокіни, цитотоксичні ферменти (перфорин і гранзим) і інші з'єднання, у тому числі вільні радикали (оксид азоту, кисень), які вони продукують, здійснюють домінуючий вплив на розвиток аутоіммунного процесу, що і призводить до руйнування бета-клітин підшлункової залози.
В ДУ “Інститут ендокринології та обміну речовин ім.В.П.Комісаренко” вперше в Україні на основі визначення титру діабетасоційованих аутоантитіл до антигенів острівців Лангерганса підшлункової залози були одержані нові данні, які дозволили суттєво доповнити існуючі уявлення про патогенез цукрового діабету 1 типу. Зокрема, важливими є виявлені суттєві зміни природженого та набутого імунітету, імунологічних, метаболічних і гормональних показників як в ранній, так і в більш пізній доклінічних стадіях розвитку цукрового діабету 1 типу, що свідчать, що період хронологічно зростаючих послідовних поломок у різних ланках імунітету значно випереджає час клінічного дебюту цукрового діабету 1 типу, що може бути використано в якості предикторів розвитку захворювання. На підставі вищеозначеного була ініційована Програма «Імунітет в доклінічний період розвитку ЦД1 типу», на базі якої створений Реєстр маркерпозитивних дітей з прогнозованим розвитком цукрового діабету 1 типу, що налічує на сьогоднішній день вже близько 600 дітей віком від 8 до 15 років з обтяженою спадковістю (родичі першої лінії, котрі хворі на ЦД1 – батьки, брати та сестри), в яких визначений титр діабетасоційованих аутоантитіл. В результаті проведених досліджень встановлено, що у 58 (61,7%) з 94 (26,7% ) ДААт-позитивних нормоглікемічних дітей на протязі 15 років спостереження дебютував ЦД1 типу.
В останні десятиліття при дослідженні механізмів взаємодії між ожирінням, розвитком ІР і ЦД 2 типу, власне як і інших, асоційованих з ними захворювань, був зроблений цілий ряд відкриттів, які сприяли створенню нової концепції патогенезу ЦД 2 типу, в якій пріоритетне значення має ожиріння, як провідний фактор ризику виникнення інсулінової резистентності і ЦД 2 типу. В першу чергу, це встановлення того факту, що ожиріння є захворюванням в основі якого лежить низкоинтенсивное хронічне субклінічне системне запалення. Саме нізкоградіентное запалення вважають тим станом, при якому виникає ІР, що є предиктором розвитку ЦД 2 типу.
 Завдяки програмі IDMPS, яка проводиться в Україні з 2011 року була можливість оцінити всебічне досягнення цілей лікування пацієнтами з цукровим діабетом в Україні. Досягнення цільових показників всіх трьох компонентів лікування, а саме контролю артеріального тиску (АТ <130/80 мм рт. ст.), ліпідного спектра крові (холестерин ліпопротеїдів низької щільності <100 мг/дл) і показників глікемії (HbA1c <7%). Не можна не відзначити низьку частоту досягнення глобальної мети терапії як в 2011 році (6 пацієнтів з 552), так і в 2014 році (3 пацієнта з 600).
Надання медичної допомоги пацієнтам з ЦД в Україні регламентовано низкою документів та наказів МОЗ. З 2012 року в Україні діє Уніфікований клінічний протокол первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги хворим на ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2 ТИПУ. В 2014 році МОЗ України затверджений уніфікований протокол надання допомоги дорослим хворим на ЦД 1 типу.
Актуальним питанням лишається функціонування реєстру хворих на ЦД. Основними завданнями на цьому напрямку є забезпечити адміністративну та фінансову підтримку діяльності ендокринологічної служби щодо функціонування реєстру за допомогою відповідного наказу МОЗ; при оновленні програмного забезпечення Реєстру хворих на цукровий діабет не допустити втрати вже зібраної інформації; забезпечити спільну участь установ НАМН та МОЗ у керівництві реєстром та спільному використанні даних для аналізу перебігу та лікування цукрового діабету в Україні.
Одне з актуальних питань на сьогодні – реформування системи забезпечення препаратами інсуліну. Основні етапи роботи в цьому напрямку:
- Впровадити оперативний реєстр хворих на цукровий діабет, котрі лікуються інсуліном
- Впровадити в Україні рецептурну систему забезпечення інсулінами (реімбурсація), що надасть можливість своєчасного і безкоштовного забезпечення хворих на цукровий діабет препаратами інсуліну згідно призначень лікаря для ефективного лікування згідно “Протоколів надання медичної допомоги хворим на цукровий діабет”
- Запровадити контроль цін на препарати інсуліну
- Раціональне використання бюджетних коштів, поділ центрів прийняття рішень для попередження зловживань
- Забезпечення якісної дистрибуції та зберігання препаратів інсуліну у відповідності до GDP
Існує тенденція щодо непропорційного споживання ресурсів охорони здоров'я популяцією ЦД, пов'язана з вартістю лікування мікро- і макро-ускладнень діабету в стаціонарних умовах. Одним із напрямків реформи надання допомоги хворим на ЦД на сьогодні є більш активне впровадження в реальну клінічну практику надання амбулаторної допомоги хворим. При покращенні контролю рівня глікованого гемоглобіна у крові та зменшенні кількості ускладнень, можливе зниження витрат на лікування цукрового діабету за рахунок зменшення витрат на стаціонарне лікування.
За останні роки лікування ЦД покращилося, але не вирішило всіх проблем. Активно впроваджуються нові напрямки лікування, а саме інсулінові аналоги та інсулінові помпи. Залишаються дискусійними такі питання лікування, як
- профілактика ЦД 1 типу з використанням вітаміну Д;
- застосування для лікування ЦД стовбурових клітин, пересадка В-клітин підшлункової залози, імуносупресія при ЦД 1 типу;
- діагностика гестаційного ЦД (відсутність чітких критеріїв діагностики);
- фармакологічне лікування ожиріння і баріатрична хірургія (показання до оперативного втручання, види операцій).
Надання медичної допомоги пацієнтам з ЦД в Україні регламентовано низкою документів та наказів МОЗ. З 2012 року в Україні діє Уніфікований клінічний протокол первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги хворим на ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2 ТИПУ. В 2014 році МОЗ України затверджений уніфікований протокол надання допомоги дорослим хворим на ЦД 1 типу.
Актуальним питанням лишається функціонування реєстру хворих на ЦД. Основними завданнями на цьому напрямку є забезпечити адміністративну та фінансову підтримку діяльності ендокринологічної служби щодо функціонування реєстру за допомогою відповідного наказу МОЗ; при оновленні програмного забезпечення Реєстру хворих на цукровий діабет не допустити втрати вже зібраної інформації; забезпечити спільну участь установ НАМН та МОЗ у керівництві реєстром та спільному використанні даних для аналізу перебігу та лікування цукрового діабету в Україні.
Одне з актуальних питань на сьогодні – реформування системи забезпечення препаратами інсуліну. Основні етапи роботи в цьому напрямку:
- Впровадити оперативний реєстр хворих на цукровий діабет, котрі лікуються інсуліном
- Впровадити в Україні рецептурну систему забезпечення інсулінами (реімбурсація), що надасть можливість своєчасного і безкоштовного забезпечення хворих на цукровий діабет препаратами інсуліну згідно призначень лікаря для ефективного лікування згідно “Протоколів надання медичної допомоги хворим на цукровий діабет”
- Запровадити контроль цін на препарати інсуліну
- Раціональне використання бюджетних коштів, поділ центрів прийняття рішень для попередження зловживань
- Забезпечення якісної дистрибуції та зберігання препаратів інсуліну у відповідності до GDP
Існує тенденція щодо непропорційного споживання ресурсів охорони здоров'я популяцією ЦД, пов'язана з вартістю лікування мікро- і макро-ускладнень діабету в стаціонарних умовах. Одним із напрямків реформи надання допомоги хворим на ЦД на сьогодні є більш активне впровадження в реальну клінічну практику надання амбулаторної допомоги хворим. При покращенні контролю рівня глікованого гемоглобіна у крові та зменшенні кількості ускладнень, можливе зниження витрат на лікування цукрового діабету за рахунок зменшення витрат на стаціонарне лікування.
За останні роки лікування ЦД покращилося, але не вирішило всіх проблем. Активно впроваджуються нові напрямки лікування, а саме інсулінові аналоги та інсулінові помпи Залишаються дискусійними такі питання лікування, як
- профілактика ЦД 1 типу з використанням вітаміну Д;
- застосування для лікування ЦД стовбурових клітин, пересадка В-клітин підшлункової залози, імуносупресія при ЦД 1 типу;
- діагностика гестаційного ЦД (відсутність чітких критеріїв діагностики);
- фармакологічне лікування ожиріння і баріатрична хірургія (показання до оперативного втручання, види операцій).
На сьогодні розроблений ПРОЕКТ ЗАГАЛЬНОДЕРЖАВНОЇ ПРОГРАМИ «ЗДОРОВ’Я 2020: УКРАЇНСЬКИЙ ВИМІР». Основні принципи реалізації програми - розділ «ЕНДОКРИНОЛОГІЯ») на 2013-2020 роки:
- Збереження і зміцнення стану здоров’я населення та покращення первинної профілактики розвитку цукрового діабету (первинна профілактика ЦД).
- Покращити раннє виявлення цукрового діабету (вторинна профілактика ЦД).
- Забезпечити ефективність та безпечність лікування людей з діабетом для попередження розвитку ускладнень цукрового діабету (третинна профілактика)
- Гарантувати забезпечення хворих на цукровий діабет лікарськими препаратами та виробами медичного призначення
- Соціальний захист та реабілітація людей з діабетом: правовий напрямок, відповідальність пацієнта з діабетом, суспільний напрямок та реабілітаційний напрямок
- Забезпечити ефективне лікування ускладнень цукрового діабету
- Забезпечити наукове супроводження Програми, сприяти розвитку наукових досліджень в області прикладної та фундаментальної діабетології
- Удосконалити нормативно-директивну базу та кадрове забезпечення для ефективного функціонування ендокринологічної служби
|
